Data urodzenia
Proszę wskazać identyfikator podatkowy dla rozliczeń z Urzędem Skarbowym
Adres zamieszkania dla celów podatkowych (będący jednocześnie adresem do wykazania na druku PIT)
Rachunek Bankowy Zleceniobiorcy:
Oświadczam, że (należy zaznaczyć odpowiednie kratki):
jestem zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę/zlecenie w innej firmie, z której osiągam*/nie osiągam* przychód brutto równy lub wyższy od minimalnego wynagrodzenia (od 1 stycznia 2024 r. - 4242 zł brutto, od 1 lipca 2024 r. - 4300 brutto)
przebywam na urlopie bezpłatnym*/wychowawczym* w innej firmie
od dnia
wykonuję już umowę/y zlecenia w innej firmie, która/e podlegają obowiązkowym ubezpieczeniom społecznym i z której/ych osiągam*/nie osiągam* łączny przychód oskładkowany wyższy od minimalnego wynagrodzenia (od 1 stycznia 2024 r. - 4242 zł brutto, od 1 lipca 2024 r. 4300 zł brutto)
jestem uczniem szkoły ponadpodstawowej*/studentem* i nie mam ukończonych 26 lat
opłacam składki na ubezpieczenia społeczne w ZUS od podstawy stanowiącej równowartość 60 proc. prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej
jestem cudzoziemcem przebywającym na terytorium RP na podstawie karty stałego lub czasowego pobytujestem emerytem*/rencistą*nie jestem ubezpieczony z żadnego innego tytułuwnoszę o odprowadzanie składek na dobrowolne ubezpieczenie chorobowenie wnoszę o odprowadzanie składek na dobrowolne ubezpieczenie chorobowewnoszę o odprowadzanie składek na dobrowolne ubezpieczenie emerytalno/rentowe
posiadam stopień niepełnosprawności
inne okoliczności mające wpływ na ubezpieczenie w ZUS
This will close in 0 seconds
